LS

Ik/Wij* deel/delen* u hierbij mede, dat ik/wij* onze overeenkomst betreffende
de verkoop van de volgende producten; …………………………….
herroept/herroepen*

– ontvangen op dd/mm/jj]
– [Naam ;…………………………………….
– [straat…;…………………………………..
-Postcode en plaats;…………………………………………………..

– [Handtekening consument(en)] (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

* Doorhalen/ met delete knop verwijderen wat niet van toepassing is of invullen wat van toepassing is.